Svensk djursjukvård håller världsklass. Veterinärer utbildar sig och specialiserar sig på ett helt annat sätt än förr. Efter fullgången veterinärutbildning på 5,5 år kan man sedan erhålla titeln Specialist i hundens och kattens sjukdomar. Det tar minst tre år och avslutas med skriftlig och muntlig examination samt förutsätter ett skriftligt, vetenskapligt arbete som godkänts. Sedan finns möjlighet till specialisering inom områden - till exempel kirurgi, medicin, ögon, hud och neurologi. 

Vi välkomnar alla den utvecklingen. Att det finns ett högt kunnande skapar förutsättningar för god vård. Att vi kan remittera när den egna kompetensen inte räcker. Men även de allmänpraktiserande har en stor funktion att fylla. Att ha totalbilden av djurets mående och ägarens önskemål. När det är bättre att rekommendera avlivning för att det finns för många illavarslande symtom eller provsvar. När djuret har andra åkommor som tillsammans med den nuvarande ger tveksam livskvalitet. Det är ett ärofyllt och delikat uppdrag.

Förutsättningen för den språnglika utvecklingen av djursjukvården i Sverige är tveklöst den höga andelen försäkrade djur. Detta möjliggör utredning och behandling av sjukdomar som de flesta annars inte har råd med. I USA finns spetskompetens, men förunnat de rika. Där får de rikas djur får vård som merparten av det försäkringslösa folket inte kommer i närheten av.

Vi förvaltar ett förtroende från försäkringsbolagen. Att vi sköter oss. Debiterar för rätt saker. Att det som inte täcks av försäkringen heller inte blir ersatt. Det dränerar annars vårt försäkringssystem och premierna skjuter i höjden för oss alla. Det är fortfarande möjligt för de flesta att ha sina djur försäkrade. Dessvärre är det när ekonomin är spillror och man dragit in på försäkringen som konsekvensen för ens sjuka djur blir ödesdiger. Man har inte råd. Vi har förståelse för det. Även om det känns sorgligt att avliva ett djur som kunnat bli friskt om det opererats eller medicinerats. Men så ser livet ut ibland. Och då behöver förnuftet få råda.

De som frågar om de ska tömma barnens sparkonton behöver få frid. Att inte behöva känna skuld för att man inte sträcker sig till det yttersta, skrapar upp det sista. Att just nu är det så här. Och hade man velat tömma sparkonton hade frågan aldrig ställts. Vi kan bara rekommendera att försöka ha djuren försäkrade eftersom det underlättar i svåra stunder. Att inte välja bort om det inte är absolut nödvändigt - eftersom konsekvensen blir så stor om olyckan är framme.

Ett annat förtroende gentemot försäkringen är att uppge korrekta skadedatum. Att den som ringer och försäkrar in sin halta hund samma dag som den börjar halta inte omfattas. Som yrkesmän har vi ett strikt journalföringsansvar som baseras på noggrannhet och ärlighet. Emellanåt har vi uppfattat fel och då får vi förstås korrigera oss. Vi vill vara korrekta åt båda håll. Såväl försäkringstagaren som bolaget.

Vi ska vara tacksamma för våra försäkringar som möjliggör fin vård av våra djur när de blir sjuka eller skadade. Vi behöver värna etiken så att vi vid varje givet tillfälle frågar oss - för vem gör vi detta och varför? All vård ska utgå från djurets bästa. Att den har förutsättningar för ett kvalitativt liv utifrån djurets behov. Det är inte pengar kvar på försäkringen som avgör. Det är prognos på sikt. Behandlings- och vårdlidande i förhållande till tid kvar med kvalitet.

Inte så lätt alla gånger. Men vi på Djursjukhuset hjälper till i de svåra avväganden som blir. Och vi vill lasta av skulden att behöva fatta beslut ibland att djuret får slippa. Medan vi i andra sammanhang kan beskriva konvalescenstid och ingrepp som kan göra djuret livsdugligt och levnadsglatt. Gränsdragningarna gör vi tillsammans med dig. Oavsett försäkringsgrad på djuret.

I dag berättar vi om Morgan. Han är en svartochvit huskatt på sex år som hamnade under en bil den 2 januari. Han fick först vila upp sig hemma men var sig inte alls lik, ville bara ligga och inte röra på sig alls. Långt från den sociale Morgan matte och husse känner. De åkte in till oss på Djursjukhuset för att få honom undersökt. Han ville inte belasta sitt vänstra bakben.

Morgan röntgade sitt bakben och veterinären konstaterade att höften var ur led. Och att det var svullet i området på grund av en massiv blödning.

Morgan sövdes och kirurgen reponerade höftleden. Han kunde känna att det var instabilt. Ledkapsel och muskler i området var för svårt skadade för att leden skulle kunna läka och fungera igen. Matte och husse blev uppringda och meddelade faktum. Och att man istället rekommenderade en caputresektion. Det är en operation som kan göras på lätta hundar och katter vid svåra skador eller sjukdomar i höftleden. Då avlägsnas höftkulan och djuret får leva utan den fortsättningsvis. Det brukar fungera fint. Hundar brukar gå på rehab i vattentrasken för att uppmuntras att få upp funktionen. Katter är inte så imponerade av vattentraskar. I första hand provar man hemma. Sjukgymnasten kan bistå med akupunktur, försiktig mobilisering av området och laserbehandling vid behov.

Morgan opererades med husse och mattes samtycke. Han har haft otur förr. Kommit i närkontakt med bil och klarat sig med blotta förskräckelsen med bäckensmärtor som fordrade stationärvård. Han är en liten oturskille, men när man träffar honom så ser jag en katt full av social energi. Älskvärd!

Operationen går bra. Morgan stannar för övervak och smärtlindring. Dagen efter kissar han blod, men tycks tömma blåsan normalt. Det är alltid en oro vid bäckenskador - att också urinröret ska vara skadat. Här nedan ser du resultatet:

Morgan är inte riktigt sugen på att äta till att börja med. Katter behöver stödmatas tidigt för att förhindra uppkomst av fettlever som är ett allvarligt tillstånd hos den svältande katten. Sköterskorna matade honom därför med spruta i munnen med ett konvalescensfoder tills aptiten återvände.

Ganska snart var det hemfärd. Morgan hade repat på sig fint. I dag kom han för stygntagning. Se nedan hur fint han rör sig 10 dagar efter operationen:

  Morgan tycks ha ett favoritintresse som motiverar till aktivitet  . Efter filmning var det dags för stygntagning. Såret ser fint ut.

Nu får han vila upp sig hemma och inomhus. Det är risky business att vara utomhus utan fyra fungerande ben. Och vi hoppas förstås att Morgan håller sig från vägen när han väl spatserar ut igen. Trots allt hade han tur. Många katter är betydligt svårare skadade när de blir påkörda. Och husse berättar att han har en kombatant alldeles intill som han behöver vara i slag för att möta. Så tills vidare får han nöja sig med att slippa kragen och att han kan putsa sig igen.

https://www.youtube.com/watch?v=GGhZ9vpwrcY&feature=youtube_gdata_player   (här kan du kolla när skabbdjuren är i rörelse  

Hundar kan smittas av rävens skabb. Det vanligaste symtomet är klåda som accelerar från smitttillfället till att i normalfallet bli mycket påtaglig efter 14 dagar-3 veckor. Vanligaste kliande områdena är armbågsspetsar och öronlappskanter. Ibland tillstöter sekundära infektioner som i sig kan klia påtagligt.

Den smittade hunden kan i sin tur smitta andra hundar.

Vi människor kan tillfälligtvis bli smittade såtillvida att vi kan få klåda men djuren varken förökar sig eller borrar gångar i huden hos oss.

Diagnos ställs på typiska symtom (klåda), med skrapprov över det kliande området och mikroskopering då kvalstret lätt påvisas. Man kan också ta blodprov för att påvisa antikroppar i blodet cirka en månad efter smittotillfället.

Behandling består i att använda receptbelagt läkemedel av så kallat spot-on typ. Läkemedlet droppas i nackregionen på huden. Omgivningssanering hemma behövs inte i normalfallet och prognos för tillfrisknande är god. Alla hundar behöver behandlas som är i hundens närmiljö.

Så här ser skabbdjuren ut i mikroskop. Ett och annat ägg kan också ses.

Intensivt kliande öra på grund av rävskabb.

    Som synes riktigt besvärligt för Bella, Lagotto från Kiruna.

     Hudsköterska Maggan mikroskoperar efter skabb

Varning för lite läskiga bilder!

Kortison är ett ämne som bildas naturligt i kroppens binjurar. Emellanåt kan det krävas högre doser än vad binjurarna förmår att producera. Då kan man tillföra hormonet i form av tabletter eller injektion.

Kortison är ett livsviktigt hormon i kroppen som har en central roll i ämnesomsättningen. Det är också ett stresshormon som gör kroppen redo för strid och flykt. Det är kraftfullt inflammationsdämpande och klådlindrande på många hudbesvär. Och livsviktig vid binjuresvikt och livshotande sjukdomar som t ex hemolytisk anemi (kroppseget angrepp på röda blodkroppar).

De omedelbara biverkningarna som kan ses är ökad törst, aptit och urinavgång. Det är i viss mån individberoende hur stora besvär djuret får, men också ett samband mellan högre dos - mer biverkning. På katter ses inte ökad törst och aptit lika tydligt alls. En del hundar flåsar mer och är stressade, andra blir slöa. På längre sikt och med höga doser kan man riskera fler biverkningar. En sådan - lite mer ovanlig - är att det bildas kalk i huden som ger sårbildning, hudinfektion och ofta besvärande klåda. Nacken är ett vanligt område för calcinoser, men i långt gångna fall kan de ses överallt på kroppen.

Här får man se upp så man inte höjer kortisondosen eftersom det enbart förvärrar tillståndet. Nedan en bild på en rottis med så kallade calcinoser. Det tar tid att läka men det läker förutsatt att kortisonbehandlingen sätts ut.

Kortisontabletter  (t ex Prednisolon och Medrol) skrivs flitigt ut vid allergisk klåda. Det är centralt innan behandlingen sätts in att t ex parasitklåda är uteslutet, till exempel demodex och rävskabb. Annars skapas förutsättningar för dem att föröka sig ytterligare. Det kan se förvillande likt ut i symtombild. Och värt att lägga på minnet är att en allergisk hund också kan smittas av parasiter - så att man inte höjer dosen i tron att det är allergin som förvärrats.

Även hundar och katter med magbesvär kan behöva kortison för sin inflammerade magtarmkanal. Vid sidan av medicineringen är det också här viktigt att inte ge mer än vad nöden kräver och kombinera med till exempel diet och bulkmedel (exempelvis psylliumfrön).

Vad är då en farlig dos?

Det är högst individuellt hur mycket kroppen "tål" under längre tid. Medan vissa får överdoseringsbesvär i form av leverpåverkan,  håravfall och bukighet kan andra medicineras utan problem. Genom andra insatser än tabletter, till exempel täta bad, öronbehandling med droppar, lokalbehandling med cortisonspray med mera försöker man alltid i första hand ge kortison varannan dag.

Benskörhet som ses hos oss människor är ingen biverkning vi ser hos katt och hund.

Nedan exempel på en katt med eosinofila granulom i mungipan och i munhålan som fordrar kortison för att hållas i schack:

... och nedan en kisse med allergisk klåda, där särskilt öron och tassar var drabbade. Se bild före behandling med kortison och efter en vecka:

Kisse står i dag på allergimedicinering med sprutor en gång i månaden och slipper kortison helt och hållet.

Som alltid vid en behandling får fördelar vägas mot risker. Om alternativet är att ha svår klåda är det ju att föredra att få ha ett kvalitativt liv på kortison om inga andra alternativ finns. Eller att slippa buksmärtor, kräkningar, diarréer. Veterinären behöver prova fram lägsta fungerande dos och vid behov av höga doser som ger för stora biverkningar hitta andra alternativ eller komplement till behandlingen. Det är alltid du som ägare som har bäst överblick vilken livskvalitet ditt djur har så dialogen är viktig.

Ringorm hos hund är ganska ovanligt. Det många tänker är ringorm är snarare en stafylokockinfektion i huden som ger ringformiga eksem i ett mer koniskt skede. Se nedan Tigers mage:

Därför var det ett exklusivt besök när matte Olga kånkade in ett gäng bedårande, leveransklara amstaffar med eksem hela bunten. Inklusive mamma Kendi som ståtade med ett eksem på näsan. Vi pratade olika alternativ. Smittsamt - helt klart. Stafylokocker sprider sig inte på det viset på hundar. Å andra sidan - ringorm?

Matte berättar om Kendis stora passion för igelkottar. Vi tar en svampodling och med tanke på att alternativen är ganska få, skriver jag ut ett schampo som Olga får åka hem med. Jag försöker visualisera hennes elva valpar och mamma i badet och det rycker i smilbanden.   Vilken match! (Dock har vi inte förärats sådana bilder) Matte höjde inte på ett ögonbryn eller stönade ens när hon förärades receptet. Hon kånkade resolut hela bunten och åkte hem och sanerade.

Nåväl, eksemen ger med sig och odlingen konfirmerar ringorm som har gnagarursprung. Om Kendi kunnat berätta hade hon kunnat tala om när hon var på äventyr från valplådan och var i närkamp med en gnagare. Nu är i alla fall alla tolv besvärsfria och det är färdigbadat. Slutet gott.

Jag kan inte hålla mig utan måste visa en bild av en av de bedårande valparna:

För någon dag sedan fanns en vädjan om en omplacering av en kisse som inte matte hade möjlighet att ta hand om. Vi valde att lägga ut det på vår logg. Responsen var enorm. Inlägget nådde 45 000 människor i en blink. Vi hoppas en av dem är Charlies nya ägare. Som älskar honom som hennes matte gör.

Det finns en risk att dela en sådan vädjan. Att vi  på Djursjukhuset hamnar som en slags garant för den som erbjuder sig att bli kisses nya ägare. Så är det förstås inte. Vi vet inga detaljer varken om Charlie eller de som uppger sig ha möjlighet att ta hand om honom. Men vi förstår mattes förtvivlan att hon riskerar att behöva avliva. För vi är allesamman som jobbar på Djursjukhuset utan undantag stora djurvänner. Vi önskar alla djur allt gott så länge livet i sig självt är gott. När obotlig ohälsa med ringa livskvalitet är alternativet ser vi det som vår plikt att bistå med sista sprutan.

Det finns emellertid andra aspekter. När oförutsedda medmänskliga livsvårigheter tränger på. När det djur man skaffat inte går att behålla. När ingen annan lösning finns. När endast avlivning återstår. Då är vår roll att bistå också. Utan att ytterligare skuldbelägga - hur sorgligt och skamfilat och hemskt det än är. För att det är så livet ser ut ibland. Att vi som ägare inte längre förmår. Och orsakerna är många.

Vi ber er. Var varsam med att döma. Det är den största av medmänskliga bemötanden. Att förlåta utan att till fullo förstå.

Därför kommer vi att radera de inlägg vi uppfattar endast avser att skada såväl Charlies matte som Djursjukhuset.

I en ideal värld finns ett varmt, ömt hem till livets slut för våra husdjur. Så är det inte alltid. Vi gör så gott vi kan.

Och det behöver få vara gott nog.

Tiger är en tjusig amstaff-kille på tre år som kom till oss på Djursjukhuset förra våren för sina hudbesvär. Han hade tidigt i livet fått problem med demodex (hårsäckskvalster) som ses i huden som hårlösa fläckar, ofta inte kliande. Enstaka demodexangrepp läker itakt med att hunden blir större, medan mer omfattande infektioner fordrar behandling. Tiger blev fri från sin demodex men fick istället kort senare eksem och klåda, framför allt tassar men också öronen och kroppen kliade.

Eftersom han var en ung kille inleddes utredningen med allergidiet och schamponering samt sprayning av de mest kliande områdena med kortisonspray. Han hade både jästsvamp och bakterier på huden och fick därför ett receptbelagt schampo ämnat för att behandla båda infektionerna. Det krävde säkerligen sin man att schamponera en sprallig Tiger, men matte var motiverad och följde anvisningarna noggrant.

Eksemen ville inte riktigt läka så det togs en odling från huden och antibiotika skrevs ut. Huden läkte tillsammans med piller och schamponering samt diet och vi hoppades vi var lösningen på spåren - men så fick Tiger bakslag igen och matte var förstås olycklig.

Vi gjorde ett allergiprov som visade reaktion för några pollen och kvalster. I samråd med matte inleddes så en hyposensibilisering. Detta innebär att små, små mängder av allergenerna som han reagerar emot sprutas under huden i ökande dos tills dess att underhållsdos (oftast 1 ml) är uppnådd. Då fortsätter man att injicera 1 ml en gång per månaden fortsättningsvis.

Rätt många hundar svarar finfint på hyposensibilisering. Syfter är att minska klåda, återfall i hudinfektioner och öroninflammationer särskilt hos unga djur som har ett helt liv framför sig. Syftet är också att minska kortisonbehov i form av droppar och tabletter samt reducera behov av schamponering. Och inte minst är avsikten att vi ska slippa multibehandla allergiska hundar med antibiotika för återkommande bakteriella hudinfektioner.

Parallellt med insättning av behandling fick Tiger kortison och schamponerades, men när han var uppe i underhållsbehandling sattes kortisonet ut. Nu höll vi tummarna att det skulle gå vägen!

Strax före jul hörde matte av sig och berättade att han verkade ha svarat på behandlingen. Skinnet var nu slätt och fint igen istället för fullt av eksem och han behöver varken medicinska bad eller kortisontabletter längre. Och han är fri att äta vad han vill. Det brukar killar som Tiger uppskatta!

Att få en klådhund är ofta tålamodsprövande. Vissa raser som är livliga - typ amstaffarna - är mycket energiska också i sitt kliande, vilket stressar alla i familjen och förstås är jobbigt allra mest för hunden.

Allergiska hundar får öroninflammationer, tass- ansikts- anal och bukklåda. Vissa en del av det, andra allt och lite till. Eksem och hudinfektioner samt öroninfektioner dyker upp sekundärt till allergin och är i sig ett problem som behöver hanteras. Förr skrevs det ut mycket mer antibiotika än vad som tillnärmelsevis görs i dag. Vi har blivit bättre på att utreda för att hitta orsaken, triggern, för varför djuret får en öron - eller hudinfektion.

Tyvärr går det inte att skilja om det rör sig om matreaktioner eller atopi, allergi mot ämnen i miljön.

Diet är viktigt; då sätter man hunden på foderproteiner den inte ätit förr. Ofta blir det ett medicinskt allergifoder där proteinerna är hydrolyserade, det vill säga kemiskt sönderdelade så att inte tarmen känner igen ursprungsproteinet. Men det går också bra att laga diet själv. Ofta viltkött och ris eller potatis/korngryn. Man skulle kunna tro att en matallergisk hund har dålig mage eller kräks, men det behöver inte vara så. De kan ha helt perfekt avföring och äta som vanligt men ändå klia sig av en matallergi. Om hunden får återkommande öroninflammationer och/eller kroppsklåda före ett års ålder behöver man särskilt fundera över matallergi, men det kan dyka upp närsomhelst i livet.

Matreaktioner får man när man varit utsatt för ett protein under en tid. De flesta foder i handeln är rätt lika om man tittar på innehållsdeklarationen, till exempel kyckling, ägg, vete, fisk, gris är sådant som kan ge reaktioner. Därför är det sällan idé att byta foder när hunden börjar klia sig. Till skillnad motför vad många tror så är det heller inte foderbyte som vanligen ger klåda - eftersom de ofta har lika proteinkällor. Men ibland är förstås antagandet rätt!

Enda sättet att ställa diagnos är att hunden får äta diet uop till tre månader i vissa fall. Om klådan försvinner sätter man sedan in den på ursprungsfodret inklusive godisar och matrester och ser vad som händer. Börjar hunden klia sig inom ett par veckor har man en diagnos. Om den inte kliar sig är foderreaktion ingen faktor att räkna med (förutsatt att man utsatt den för alla potentiella allergen den träffade på innan).

Man kan förstås matutreda själv, men erfarenhetsmässigt är det svårt att ´genomföra en diet på egen hand. Man behöver ofta guidning på vägen - och hundarna behöver klådlindrande mediciner och infektionsbehandling tills dess att man börjar ha effekt av dieten. Det kan hos vissa genominfekterade djur röra sig om veckotal - så även om dieten är korrekt är sidoinsatsen inadekvat. Då är det inte underligt om man ger upp som ägare och börjar misströsta. Därför är en coachande, hudintresserad veterinär centralt för att utredningen ska bli så koncis som möjligt.

Atopi är en genetiskt betingad klåda. Kroppen reagerar onormalt i sitt immunsystem med klåda mot ämnen i miljön. Allergi mot kvalster av olika slag i inomhusmiljön är vanligast, men även pollenreaktioner förekommer. Allergitest kan göras med pricktest (i huden) och som blodprov. Syftet är att framställa ett vaccin - det är ofta svårt att eliminera kvalster från djurets närmiljö.

Sedan finns det förstås atopiker som inte går ut i test men ändå har allergisk klåda. Och de behöver hjälp med en så skonsam medicinering som möjligt som gör att de kan leva livet utan att det kliar eller de behöver bo i krage. Här finns en arsenal av mediciner att ta till. De allra flesta kan man hjälpa!

Och - för att riktigt krångla till det - det är inte helt ovanligt att hundar kan reagera både på allergener i maten och miljön. Så det gäller att hålla tungan rätt i munnen och dra korrekta slutsatser av utredningen för att så snart det bara går skräddarsy en klådbehandling som ger valuta för insatsen!

Nedan bilder på snygga Tiger. '  

Bild 1 och 2 hans i och för sig inte så snygga mage när han hade sina hudinfektioner: typiskt ringformat utseende som talar för bakterieinfektion i huden. Med hjälp av cytologisk undersökning i mikroskop verifieras misstanken och även i hans fall för att avstyra risken för demodex (även om inte typiskt utseende behöver man undersöka noga för att få rätt behandling som inte förvärrar problemet).

Tiger poserar på en sten. Nedan: snygga magen utan blemmor efter ett halvårs hyposensibilisering!

Man kan för övrigt misstänka att detta är Tigers favvo-pose    Vill du läsa matte Jessicas egen berättelse finns den i Tigers album på FB.

Det har kommit några frågor kring tassbilderna som lades ut häromdagen i samband med texten om smärta hos hund. Här kommer lite mer text runt varje.

Tassbesvär med bölder, fistelgångar, rodnad, klåda och hälta kan ha många bakomliggande orsaker. Beroende på tid som har gått med de svårare fallen börjar hunden avlasta för att slippa ha ont. Detta blir en ond cirkel. När hunden går på sida eller bakkant på dynan flyter den ut och det blir då tryckskador mot närliggande dynor på grund av "valkbildning". Hunden slickar intensivt. Detta leder till överväxt av jästsvamp och bakterier samt att huden blir skinnflådd och hårlös. Detta i sin tur gör att det fastnar smågrus under tassen under promenaden - och det förvärrar naturligtvis för hunden. De småhår som finns sticker in i den känsliga huden och ger främmandekroppsreaktioner och nya böldreaktioner.

Allergier är en orsak till besvär, både mot mat och miljöallergen - i bland både och.  En annan tåartroser. Då börjar det med snedbelastning på grund av tåont som sedan ger liknande ond cirkel som ovan på sikt. Vissa hundar har en kombination av orsaker till besvären. Även demodex (hårsäckskvalster) och låg ämnesomsättning ses emellanåt som orsak till tassböld.

När man väl fått utflutna dynor och fistlar är det oerhört viktigt att smärtlindra adekvat vid sidan av sin utredning. Hunden får heller inte slicka en endaste gång på tassen. Skor på utomhus för att förhindra att det fastnar sandpartiklar under promenaden. Skölja tassarna när man kommer hem. Bada mot bakterie/svampöverväxt. Medicinera mot fistlar och bölder. Tunna, rena bomullssockor på inomhus som bytes frekvent. Krage någon gång för att erhålla luftning.

Det är ett krävande tillstånd men lyckas man bryta den onda cirkeln i tid så finns det gott hopp om normal funktion igen. Men det kräver sin ägare! Heder åt er alla som följer råden och efter lång kamp kommer till lösning. Det är inte bara utredningen som är mödosam - det stora jobbet gör du som hundägare. Respekt!

Jämför bild 1 och 2 avseende trampdyneutseende. Tass 1 tillhör en allergisk hund med tassklåda, tass2 en med såväl artroser som födoämnesreaktioner.

    Ärrvandlad simhud efter flertal brustna bölder. Nedan: typiskt med hårlöshet och rodnad. Här växer sekundärt jästsvamp och bakterier till, som i sig kliar.

Jästsvamp i simhuden     

Fistelgång i bölden i simhuden. Detta var en hund som svarade snabbt på allergikost

  ''Ovan: Mycket svårt fall av tassböld vars orsak aldrig kunnat fastställas men svarar bra på kortisonbehandling.